Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi
sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan
huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda“ v “
didalam tanda kurung pada item yang sesuai
No.Formulir :
Tanggal
Pengembalian Formulir :
FORMULIR
PENDAFTARAN MASUK SD
NAMA
SEKOLAH
KOORDINATORAT
:
............................................................................................
: ............................................................................................
Pas
photo terakhir
dari
anak yang
bersangkutan
Ukuran
4 x 6
A.
Data Anak
Pas photo Ayah
dari
anak
Ukuran
4 x 6
Pas photo Ibu
dari
anak
Ukuran
4 x 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
Alamat
Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
Transportasi ke sekolah dengan
Jalan
Kaki
Sepeda
Angkutan
umum
Lain-lain,
sebutkan
Tinggal sekarang
:
:
:
:
:
..........................................................................
Perempuan
..........................................................................
....................................................................
............................................................. Km
Bus
Sekolah
Sepeda
Motor
Mobil
.............................................................
Dirumah
sendiri bersama orang tua
Di kost
.
Dirumah
Famili/kerabat
8. Anak ke berapa dalam keluarga : ke ................... Dari
................ bersaudara
9. Jumlah Saudara
-
Kandung :
.......................... Orang
-
Tiri :
.......................... Orang
-
Angkat :
.......................... Orang
10. Sebelum masuk di SD ini berasal dari TK / SD *)
-
Nama :
.........................................................................
-
Alamat :
.....................................................................
-
Tanggal dan No. SKTB :
.....................................................................
11.
Lama pendidikan di TK :
.....................................................................
*) Coret yang
tidak perlu
1
12.
Jika murid pindahan, pindahan dari
SD
mana
-
Alamat
-
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
-
Masuk di SD ini dikelas
13. Bahasa yang digunakan dalam keluarga
:
:
:
:
:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
14.
Suku asal
Batak
Melayu
Minang
Jawa Flores
15.
Kewarganegaraan yang dimiliki
Indonesia :
16.
Agama yang dianut
Islam Protestan
Tionghoa Lain-lain,
sebutkan ..................
Asing ...................................................
Hindu
Katolik
Buddha
Konghucu
Lain-lain, sebutkan ..................
B.
Data Orang Tua
17.
Nama lengkap Ayah
18.
Nama lengkap Ibu
19.
Status Ayah
Kandung
20.
Status Ibu
Kandung
Tiri
Tiri
:
:
......................................................................
......................................................................
Angkat
Angkat
21.
Tempat/Tanggal Lahir Ayah
22.
Tempat/Tanggal Lahir Ibu
23.
Alamat
a.
Rumah / kode pos / telepon
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
b.
Kantor / tempat kerja
a.
Ayah
b.
Ibu
c
Yang dapat dihubungi dengan cepat
jika
terjadi sesuatu (Emergency)
*.
Ayah
*.
Ibu
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
24.
Kawasan Tinggal
Perumahan
/ Komplek
25.
Status Tempat Tinggal
Milik
Pribadi
Ruko
Sewa
Perkampungan
Tumpangan
26.
Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana
Dalam
Kota
Luar Propinsi
Luar
Kota
27.
Pendidikan terakhir Ayah
Luar Negeri
Lain-lain, sebutkan ..................
SD
SMA
S1
SMP
D III
S2
Lain-lain, sebutkan ...................
28.
Pendidikan terakhir Ibu
SD
SMA
S1
SMP
D III
S2
Lain-lain, sebutkan ...................
2
29.
Pekerjaan Ayah sebagai
-
Pegawai Negeri, dengan golongan
-
Pegawai swasta, dengan jabatan
- Pengusaha,
dengan bidang usaha
-
Wiraswasta, dengan bidang usaha
-
Militer, dengan pangkat
-
Polisi, dengan pangkat
-
Buruh, Petani, Nelayan
-
Lain-lain, sebutkan
30.
Pekerjaan Ibu sebagai
-
Pegawai Negeri, dengan golongan
-
Pegawai swasta, dengan jabatan
-
Pengusaha, dengan bidang usaha
-
Wiraswasta, dengan bidang usaha
-
Militer, dengan pangkat
-
Polisi, dengan pangkat
-
Buruh, Petani, Nelayan
-
Lain-lain, sebutkan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
31.
Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah
sampai
dengan Rp. 1.500.000,00
Rp.
1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00
Rp.
10.000.000,00 keatas
32.
Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu
sampai
dengan Rp. 1.500.000,00
Rp.
1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00
Rp.
10.000.000,00 keatas
33.
Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah
Indonesia
34.
Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu
Indonesia
35.
Suku Asal Ayah
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00
Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00
Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00
Asing
Asing
Batak
Melayu
Tionghoa
Jawa
36.
Suku Asal Ibu
Batak
Jawa
Minang
Melayu
Minang
Flores
Tionghoa
Flores
Lain-lain, sebutkan ..................
Lain-lain, sebutkan ..................
37.
Agama yang dianut Ayah
Islam Protestan
Hindu
Katolik
Buddha
Konghucu
Lain-lain, sebutkan ..................
38.
Agama yang dianut Ibu
Islam Protestan
Hindu
Katolik
Buddha
Konghucu
Lain-lain, sebutkan ..................
3
39.
Jumlah anak yang menjadi tanggungan :
.............................................................
Orang
40.
Nama anak yang menjadi tanggungan
Data-data
dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya
sesuai
dengan
keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak
saya.
.........................................
Tgl, ...................................., 20 ........
Tanda
tangan orang tua
(..........................................)
Ayah
(..........................................)
Ibu
CATATAN
Harus
dilampirkan
1.
Photo Copy Akte Kelahiran
2.
Photo Copy Kartu Keluarga
3.
Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau
4.
Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir
5.
Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir
KOLOM
DIBAWAH INI JANGAN DIISI
4
|
SURAT
PERNYATAAN
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Bapak / Wali
Nama
Tempat/Tanggal
Lahir
Agama
II.
Ibu / Wali
Nama
Tempat/Tanggal
Lahir
Agama
:
.......................................................................
:
.......................................................................
: .......................................................................
:
.......................................................................
:
.......................................................................
: .......................................................................
Adalah
orang tua / wali murid dari :
Nama
Nomor
formulir
Diterima
di kelas
:
.......................................................................
: .......................................................................
:
.......................................................................
Menyatakan
:
A.
Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi
pendidikan
anak saya, dengan demikian saya :
1.
Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan
tekun
dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah
2.
Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah
3.
Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan
menyelesaikan
dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada
masalah
dengan pihak sekolah.
4.
Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah,
dll
B.
Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami
ke
sekolah ............................................................ walaupun
kami mengetahui bahwa
pengetahuan
agama yang diajarkan di sekolah adalah agama .........
C.
Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah
selama
jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak
menaati
pernyataan yang saya buat ini.
Pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab.
........................,
tgl. ...................................... 20.....
Yang
membuat pernyataan,
Materai
(
....................................... )
C.
Data Wali
(Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili
atau menggantikan orang tua)
1.
2.
4.
Nama Wali
Tempat/Tanggal Lahir
Hubungan Kekeluargaan dengan murid
Sebagai
Paman
:
:
......................................................................
......................................................................
Lain-lain, sebutkan .......................................
Sebagai
Bibi
5.
Tanggungan terhadap murid dalam bentuk
Menanggung
uang sekolah
Menanggung
buku-buku
Menanggung penginapan
Lain-lain, sebutkan .......................................
6.
Alamat
a. Rumah / kode pos / telepon
:
......................................................................
......................................................................
b.
Kantor / tempat kerja
c.
Yang dapat dihubungi dengan cepat
:
......................................................................
7.
jika
terjadi sesuatu (Emergency)
Kawasan Tinggal
......................................................................
8.
9.
Perumahan
/ Komplek
Status Tempat Tinggal
Milik
Pribadi
Pendidikan terakhir
Ruko
Sewa
Perkampungan
Tumpangan
SD
SMA
S1
10.
SMP
Pekerjaan sebagai
D III
S2
Lain-lain, sebutkan ..............
11.
- Pegawai Negeri, dengan golongan
- Pegawai swasta, dengan jabatan
- Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat
- Polisi, dengan pangkat
- Buruh, Petani, Nelayan
- Lain-lain, sebutkan
Penghasilan sebulan yang diperoleh
:
:
:
:
:
:
:
:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
sampai
dengan Rp. 1.500.000,00
Rp.
1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00
Rp.
10.000.000,00 keatas
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00
Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00
12.
Kewarganegaraan yang dimiliki
13.
Indonesia
Suku Asal
Asing
Batak
Melayu
Tionghoa
14.
Jawa
Agama yang dianut
Islam
Katolik
Minang
Protestan
Buddha
Flores
Hindu
Konghucu
Lain-lain, sebutkan ..................
Lain-lain, sebutkan ..................
6
15.
Jumlah anak yang menjadi tanggungan :
.......................................................... Orang
16.
Nama anak yang menjadi tanggungan
Data-data
dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya
sesuai
dengan
keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak,
yang
saya
menjadi walinya.
.........................................
Tgl, ...................................., 20 ........
Tanda
tangan Wali
(
.......................................... )
7
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar