Menatap kehidupan di hari itu: formulir pendaftaran SD

Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi

sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan

huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda“ v “

didalam tanda kurung pada item yang sesuai

No.Formulir :

Tanggal Pengembalian Formulir :

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD

NAMA SEKOLAH

KOORDINATORAT

: ............................................................................................

Pas photo terakhir

dari anak yang

bersangkutan

Ukuran 4 x 6

A. Data Anak

Pas photo Ayah

dari anak

Ukuran 4 x 6

Pas photo Ibu

dari anak

Ukuran 4 x 6

Nama lengkap

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tempat/tanggal lahir

Alamat

Jarak dari tempat tinggal ke sekolah

Transportasi ke sekolah dengan

Jalan Kaki

Sepeda

Angkutan umum

Lain-lain, sebutkan

Tinggal sekarang

..........................................................................

Perempuan

..........................................................................

....................................................................

............................................................. Km

Bus Sekolah

Sepeda Motor

Mobil

.............................................................

Dirumah sendiri bersama orang tua

Di kost

Dirumah Famili/kerabat

8. Anak ke berapa dalam keluarga : ke ................... Dari ................ bersaudara

9. Jumlah Saudara

- Kandung : .......................... Orang

- Tiri : .......................... Orang

- Angkat : .......................... Orang

10. Sebelum masuk di SD ini berasal dari TK / SD *)

- Nama : .........................................................................

- Alamat : .....................................................................

- Tanggal dan No. SKTB : .....................................................................

11. Lama pendidikan di TK : .....................................................................

*) Coret yang tidak perlu

12. Jika murid pindahan, pindahan dari

SD mana

- Alamat

- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

- Masuk di SD ini dikelas

13. Bahasa yang digunakan dalam keluarga

.........................................................................

14. Suku asal

Batak

Melayu

Minang

Jawa Flores

15. Kewarganegaraan yang dimiliki

Indonesia :

16. Agama yang dianut

Islam Protestan

Tionghoa Lain-lain, sebutkan ..................

Asing ...................................................

Hindu

Katolik

Buddha

Konghucu

Lain-lain, sebutkan ..................

B. Data Orang Tua

17. Nama lengkap Ayah

18. Nama lengkap Ibu

19. Status Ayah

Kandung

20. Status Ibu

Kandung

Tiri

......................................................................

Angkat

21. Tempat/Tanggal Lahir Ayah

22. Tempat/Tanggal Lahir Ibu

23. Alamat

a. Rumah / kode pos / telepon

......................................................................

b. Kantor / tempat kerja

a. Ayah

b. Ibu

c Yang dapat dihubungi dengan cepat

jika terjadi sesuatu (Emergency)

*. Ayah

*. Ibu

......................................................................

24. Kawasan Tinggal

Perumahan / Komplek

25. Status Tempat Tinggal

Milik Pribadi

Ruko

Sewa

Perkampungan

Tumpangan

26. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana

Dalam Kota

Luar Propinsi

Luar Kota

27. Pendidikan terakhir Ayah

Luar Negeri

Lain-lain, sebutkan ..................

SMA

SMP

D III

Lain-lain, sebutkan ...................

28. Pendidikan terakhir Ibu

SMA

SMP

D III

Lain-lain, sebutkan ...................

29. Pekerjaan Ayah sebagai

- Pegawai Negeri, dengan golongan

- Pegawai swasta, dengan jabatan

- Pengusaha, dengan bidang usaha

- Wiraswasta, dengan bidang usaha

- Militer, dengan pangkat

- Polisi, dengan pangkat

- Buruh, Petani, Nelayan

- Lain-lain, sebutkan

30. Pekerjaan Ibu sebagai

- Pegawai Negeri, dengan golongan

- Pegawai swasta, dengan jabatan

- Pengusaha, dengan bidang usaha

- Wiraswasta, dengan bidang usaha

- Militer, dengan pangkat

- Polisi, dengan pangkat

- Buruh, Petani, Nelayan

- Lain-lain, sebutkan

..........................................................

31. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah

sampai dengan Rp. 1.500.000,00

Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00

Rp. 10.000.000,00 keatas

32. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu

sampai dengan Rp. 1.500.000,00

Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00

Rp. 10.000.000,00 keatas

33. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah

Indonesia

34. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu

Indonesia

35. Suku Asal Ayah

Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00

Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00

Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00

Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00

Asing

Batak

Melayu

Tionghoa

Jawa

36. Suku Asal Ibu

Batak

Jawa

Minang

Melayu

Minang

Flores

Tionghoa

Flores

Lain-lain, sebutkan ..................

37. Agama yang dianut Ayah

Islam Protestan

Hindu

Katolik

Buddha

Konghucu

Lain-lain, sebutkan ..................

38. Agama yang dianut Ibu

Islam Protestan

Hindu

Katolik

Buddha

Konghucu

Lain-lain, sebutkan ..................

39. Jumlah anak yang menjadi tanggungan :

............................................................. Orang

40. Nama anak yang menjadi tanggungan

Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.

......................................... Tgl, ...................................., 20 ........

Tanda tangan orang tua

(..........................................)

Ayah

(..........................................)

Ibu

CATATAN

Harus dilampirkan

1. Photo Copy Akte Kelahiran

2. Photo Copy Kartu Keluarga

3. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau

4. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir

5. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir

KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI

No	Nama	Masih Sekolah di	Kelas/Semester	Uang sekolah	Keterangan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Bapak / Wali

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

II. Ibu / Wali

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

: .......................................................................

Adalah orang tua / wali murid dari :

Nama

Nomor formulir

Diterima di kelas

: .......................................................................

Menyatakan :

A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi

pendidikan anak saya, dengan demikian saya :

1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan

tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah

2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah

3. Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan

menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada

masalah dengan pihak sekolah.

4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah,

dll

B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami

ke sekolah ............................................................ walaupun kami mengetahui bahwa

pengetahuan agama yang diajarkan di sekolah adalah agama .........

C. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah

selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak

menaati pernyataan yang saya buat ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab.

........................, tgl. ...................................... 20.....

Yang membuat pernyataan,

Materai

( ....................................... )

C. Data Wali

(Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua)

Nama Wali

Tempat/Tanggal Lahir

Hubungan Kekeluargaan dengan murid

Sebagai Paman

......................................................................

Lain-lain, sebutkan .......................................

Sebagai Bibi

Tanggungan terhadap murid dalam bentuk

Menanggung uang sekolah

Menanggung buku-buku

Menanggung penginapan

Lain-lain, sebutkan .......................................

Alamat

a. Rumah / kode pos / telepon

......................................................................

b. Kantor / tempat kerja

c. Yang dapat dihubungi dengan cepat

......................................................................

jika terjadi sesuatu (Emergency)

Kawasan Tinggal

......................................................................

Perumahan / Komplek

Status Tempat Tinggal

Milik Pribadi

Pendidikan terakhir

Ruko

Sewa

Perkampungan

Tumpangan

SMA

10.

SMP

Pekerjaan sebagai

D III

Lain-lain, sebutkan ..............

11.

- Pegawai Negeri, dengan golongan

- Pegawai swasta, dengan jabatan

- Pengusaha, dengan bidang usaha

- Wiraswasta, dengan bidang usaha

- Militer, dengan pangkat

- Polisi, dengan pangkat

- Buruh, Petani, Nelayan

- Lain-lain, sebutkan

Penghasilan sebulan yang diperoleh

..........................................................

sampai dengan Rp. 1.500.000,00

Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00

Rp. 10.000.000,00 keatas

Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00

Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00

12.

Kewarganegaraan yang dimiliki

13.

Indonesia

Suku Asal

Asing

Batak

Melayu

Tionghoa

14.

Jawa

Agama yang dianut

Islam

Katolik

Minang

Protestan

Buddha

Flores

Hindu

Konghucu

Lain-lain, sebutkan ..................

15. Jumlah anak yang menjadi tanggungan :

.......................................................... Orang

16. Nama anak yang menjadi tanggungan

Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang

saya menjadi walinya.

......................................... Tgl, ...................................., 20 ........

Tanda tangan Wali

( .......................................... )

No	Nama	Masih Sekolah di	Kelas/Semester	Uang sekolah	Keterangan

Menatap kehidupan di hari itu

Laman

Selasa, 11 Juni 2013

formulir pendaftaran SD

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Mengenai Saya